Международная группа ученых Cochrane провела исследование, которое подводит итог многолетних наблюдений за результатами скрининга рака простаты с помощью анализа на PSA. В мировой урологии отношение к этому анализу резко менялось в последние десятилетия. Сначала его превратили в панацею - средство, способное с большой вероятностью определить появление рака простаты (самого распространенного рака в мужской половине человечества). Лет 20 назад урологи начали посылать на биопсию каждого с повышенным PSA. Наиболее небрежные врачи при этом даже не пытались послать пациента на повторный анализ через два-три месяца, чтобы выстроить динамику PSA и сходу посылали мужчин на биопсию со всеми ее негативными последствиями. Позднее стало ясно, что сам по себе единичный анализ PSA не говорит ни о чем — он может колебаться по разным причинам много раз. В научной литературе начался спор о целесообразности этого метода диагностики.
Новая публикация Cochrane вновь привлекла внимание к этому спору. Речь идет не об одном клиническом исследовании, проведенном в конкретной больнице, а о систематическом обзоре и мета-анализе крупных международных испытаний, в которых участвовали сотни тысяч мужчин в Европе и США. Исследователи объединили и заново проанализировали данные крупнейших программ скрининга, чтобы оценить, действительно ли регулярное определение уровня простат-специфического антигена (PSA) помогает снизить смертность от рака предстательной железы.
Главный вывод обзора заключается в том, что PSA-скрининг, вероятно, действительно снижает смертность от рака простаты. Это важное изменение по сравнению с более ранними версиями, где убедительных доказательств такого эффекта найдено не было. Однако масштаб этого эффекта остается весьма скромным. По оценкам авторов, чтобы предотвратить 1-2 смерти от рака простаты, необходимо обследовать около тысячи мужчин.
Именно поэтому заголовки о том, что «систематический скрининг снижает смертность», хотя формально и верны, требуют важного уточнения: снижение действительно есть, но оно невелико.
При этом скрининг сопровождается существенным ростом числа диагностированных случаев рака — примерно на 30 процентов. Значительная часть этих дополнительно выявленных опухолей относится к малоагрессивным формам, таким как ISUP 1 (Gleason 3+3). Это наиболее низкая степень злокачественности рака простаты, при которой опухоль часто растет очень медленно и нередко никогда не становится угрозой для жизни пациента.
В этом и заключается главная проблема PSA-скрининга — риск гипердиагностики. Обнаружение опухоли далеко не всегда означает необходимость лечения. Однако сам диагноз «рак» вызывает сильный стресс, а затем может привести к цепочке дополнительных вмешательств: повторным анализам, биопсиям, МРТ, а иногда и к ненужному лечению. Последствия такого лечения могут быть серьезными — инфекции после биопсии, недержание мочи, эректильная дисфункция и другие осложнения.
Медицинское приложение к газете Le Figaro отмечает, что во Франции минздрав не рекомендует массовый организованный PSA-скрининг. Вместо этого французские специалисты придерживаются более адресного подхода. Ассоциация урологов в этой стране рекомендует не проводить обследование всем подряд, а обсуждать его индивидуально с пациентами, для которых потенциальная польза превышает риски. Обычно речь идет о мужчинах в возрасте от 50 до 75 лет, а при повышенном риске — например, при семейной предрасположенности или наличии мутаций BRCA1 и BRCA2 — обследование может обсуждаться уже с 40–45 лет.
Отдельно заметим, что мутации BRCA1 и BRCA2 очень часто встречаются среди еевреев-ашкеназов из-за небольшой исходной популяции. В еврейской истории есть так называемое «бутылочное горлышко» демографии евреев Европы примерно в 13-14 вв, когда популяция уменьшилась до 300-400 человек. Если в общей популяции носительство патогенных BRCA-мутаций составляет сегодня примерно 1 на 300–500 человек, то у ашкеназских евреев - примерно 1 на 40 человек (около 2–2,5%). То есть риск носительства примерно в 10 раз выше. У женщин это дает более частые заборевания раком груди, а у мужчин - раком простаты.
Современный подход к PSA-скринингу существенно отличается от прежней схемы, когда любое повышение ПСА автоматически вело к биопсии. Сегодня врачи чаще оценивают динамику показателя, используют повторные анализы и мультипараметрическое МРТ, а биопсию назначают только при действительно обоснованном подозрении. Если же выявляется низкоагрессивная опухоль, такая как ISUP 1, во многих случаях предпочтение отдается активному наблюдению, а не немедленному лечению.
Новая работа Cochrane подтверждает, что ПСА-скрининг способен немного снижать смертность, но этот выигрыш недостаточно велик, чтобы оправдать массовое обследование всех мужчин. Сегодняшний медицинский консенсус сводится к более взвешенной стратегии: не поголовный скрининг, а индивидуально обсуждаемое, целенаправленное раннее выявление.
Олег Керем